Metoda leczenia boreliozy i innych chorób odkleszczowych wg ILADS

 

                    Borelioza jest chorobą zakaźną, do zarażenia którą dochodzi najczęściej w wyniku ukąszenia kleszcza. Postępy diagnostyki oraz coraz większa świadomość lekarzy i pacjentów powodują, że rozpoznanie boreliozy stawiane jest coraz częściej w przypadkach patologii dotyczących układu ruchu, układu nerwowego, zaburzeń rytmu serca oraz objawów dotyczących innych narządów i układów. Problemem jest natomiast skuteczne leczenie tej choroby, gdyż standardowe podejście do terapii boreliozy, w przeważającej większości przypadków okazuje się skuteczne tylko na krótki czas lub zupełnie nieskuteczne. Stąd moje zainteresowanie alternatywnymi metodami leczenia choroby z Lyme, w tym metodą ILDAS. Metoda ta wywodzi się z USA i jak dotychczas nie jest powszechnie stosowana w Polsce. Według różnych szacunków stosuje ją natomiast 20 - 40% lekarzy w USA oraz coraz szersze grono lekarzy w Europie Zachodniej. W metodzie ILADS szczególną uwagę przywiązuje się nie tylko do skutecznego leczenia boreliozy, ale również do właściwej diagnostyki i leczenia innych, współistniejących zakażeń odkleszczowych (tzw. koinfekcji). Ich stwierdzenie bardzo często opóźnia, utrudnia lub wręcz uniemożliwia skuteczne leczenie boreliozy. Rekomendacje ILADS dotyczące leczenia choroby z Lyme aktualizowane są okresowo i obejmują całościowo opiekę nad chorym z zakażeniami odkleszczowymi.

 

 

 

Zasady leczenia zakażeń odkleszczowych wg ILADS


                    Standardowe, zazwyczaj stosowane w Polsce, podejście do leczenia boreliozy obejmuje podawanie jednego antybiotyku przez okres 3-4 tygodni. Postępowanie takie może być skuteczne jedynie w pierwszej fazie zakażenia (faza rumienia wędrującego). Później, ze względu na występowanie różnych form bakterii Borrelia, w tym formy krętka, spory (blebs), cysty i L-formy (postaci bez ściany komórkowej), bez zastosowania różnych antybiotyków wyleczenie może stać się niemożliwe. Wszystkie wymienione formy borelii posiadają możliwość wzajemnej transformacji pod wpływem na ogół niekorzystnych czynników środowiskowych (np. nieumiejętnie stosowanych antybiotyków). Nie poznano również bliżej mechanizmów za pomocą których dochodzi do powstawania form krętków opornych na działanie antybiotyków. W związku z tym, że żaden pojedynczy antybiotyk nie działa na wszystkie formy życiowe bakterii, według zaleceń ILADS konieczne staje się naprzemienne bądź łączne stosowanie antybiotyków o zróżnicowanych mechanizmach działania (tzw. „koktajli antybiotykowych”), podobnie jak oficjalnie jest zalecane w leczeniu takich zakażeń jak gruźlica, trąd czy zakażenie Helicobacter pylori. Dlatego też, aby skutecznie leczyć boreliozę, metoda ILADS zaleca stosowanie leczenia skojarzonego jednocześnie kilkoma antybiotykami, działającymi na różne formy bakterii w odpowiednio długim okresie czasu. Pacjent musi być przygotowany na intensywną kilkumiesięczną terapię antybiotykową. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć że, pomimo stosowania tak drastycznych metod leczenia, nie wszyscy pacjenci zostają całkowicie wyleczeni. Sukces leczenia uzależniony jest od wielu czynników, takich jak wrażliwość bakterii na leki, wielkość dawek (stężenie antybiotyku w tkankach) i czas ich stosowania, funkcje układu odpornościowego gospodarza oraz tolerancja leków. Leczenie niestandardowe wymaga dużej dyscypliny od pacjenta (m.in. przestrzegania diety przeciwgrzybicznej) oraz okresowego kontrolowania morfologii krwi obwodowej, prób wątrobowych i nerkowych. Szczegółowe zalecenia odnośnie badań kontrolnych pacjent otrzymuje podczas pierwszej wizyty. W trakcie tejże wizyty omawiane są także zagadnienia dodatkowych badań, obejmujących np. diagnostykę koinfekcji (innych zakażeń odkleszczowych). Dobór antybiotyków uzależniony jest od prezentowanych przez pacjenta objawów, współistniejących koinfekcji oraz dotychczasowego przebiegu leczenia i tolerancji leków.

 

 

 

„Zespół poboreliozowy”


                    Utrzymywanie się objawów po standardowym leczeniu boreliozy, nazywane przez zwolenników takiego leczenia „zespołem poboreliozowym” wiązane jest z obecnością reakcji autoimmunologicznej związanej z zakażeniem krętkami. Jednak stosowanie leków immunosupresyjnych (np. glikokortykosterydów) nie przynosi oczekiwanych korzyści u chorych z tym „zespołem”. Bardzo często odnoszą oni wyraźne korzyści z przedłużonego leczenia antybiotykowego, co przemawia za faktem utrzymywania się infekcji pomimo zastosowania standardowej antybiotykoterapii. Obserwację tę potwierdzają badania mikrobiologiczne (np. izolacja krętków lub ich materiału genetycznego) od chorych po leczeniu standardowym, co dowodzi niezupełnej eradykacji krętków. Również wielomiesięczne utrzymywanie się pozytywnych wyników badań serologicznych w klasie IgM może być uważane za wyraz nieskuteczności standardowych metod terapii boreliozy.


                    Metoda ILADS wymaga stosowania kilkumiesięcznej, intensywnej antybiotykoterapii, co z reguły jest i będzie krytykowane i podważane przez lekarzy stosujących tzw. leczenie standardowe (IDSA). Jednak myśląc analogicznie, bezzasadne byłoby leczenie gruźlicy, trądu lub zaawansowanej kiły, gdzie również stosuje się kilkumiesięczne kombinacje antybiotyków, a jednak takie leczenie gruźlicy i kiły po latach doświadczeń klinicznych doczekało się pełnych rekomendacji. Pamiętając o tym, że krętki boreliozy posiadają zdolność do zmiany morfologii, poza tym istnieją w kilku formach, również przetrwalnikowych, na które antybiotyki działają słabo albo wcale, celowość stosowania wielolekowych schematów leczenia boreliozy wydaje się bezdyskusyjna.

 

 

 

Diagnostyka laboratoryjna chorób odkleszczowych


                    Rozpoznanie zakażenia Borrelia burgdorferi standardowo opiera się na wykorzystaniu tzw. dwuetapowej diagnostyki serologicznej. W pierwszym etapie wykonywany jest test ELISA (immunoenzymatyczna technika fazy stałej) lub inny, równorzędny test (EIA, CLIA, ELFA, itp.) wykrywający przeciwciała w surowicy krwi pacjenta. Drugi etap (oficjalnie zalecany jak potwierdzenie dodatniego wyniku testu ELISA) to test wykonywany metodą immunoblot (np. test Western Blot). Niestety z licznych doświadczeń własnych, doniesień innych lekarzy oraz coraz liczniejszych danych z piśmiennictwa naukowego wynika, że testy wykonywane metodą ELISA (tzw. testy przesiewowe lub skryningowe) mają często zbyt niską czułość diagnostyczną, co oznacza, że u części rzeczywiście zakażonych pacjentów uzyskuje się z ich pomocą wyniki ujemne (są to tzw. wyniki fałszywie ujemne). W ten sposób osoba rzeczywiście chora na boreliozę dowiaduje się o ujemnym wyniku badania (a według oficjalnych zaleceń jest to jednocześnie zakończenie diagnostyki i jednoznaczne wykluczenie boreliozy). Odsetek wyników fałszywie ujemnych uzyskanych w testach ELISA jest różny. Zależy on przede wszystkim od producenta testu (skład antygenów krętkowych, wartość punktu odcięcia) i może się znacznie różnic dla różnych zestawów odczynnikowych. Bardzo często zdarza się wiec tak, ze pacjent wykonując w różnych laboratoriach badania odczynem ELISA uzyskuje sprzeczne wyniki. Z badań własnych wnioskuję, że zgodność wyników uzyskanych w tych samych próbkach surowic badanych zestawami trzech różnych producentów wynosi tylko około 20-30%!. Tak wiec problem standaryzacji wyników testu ELISA nie doczekał się dotychczas pełnego rozwiązania i wymaga szybkich działań poprawiających międzylaboratoryjną porównywalność wyników. Podczas interpretacji wyników testu ELISA w boreliozie należy zawsze brać pod uwagę możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego (według niektórych danych uzyskuje się ich około 50%). W praktyce więc niemal każdy (zarówno dodatni, jak i ujemny) wynik testu ELISA wymaga potwierdzenia metodą immunoblot, której czułość diagnostyczna jest znacznie wyższa (szacowana jest na 75-85%).


                    Standardowo badania serologiczne (ELISA, Western Blot) wykonywane są w klasach IgG i IgM. Powszechnie uważa się, ze stwierdzenie przeciwciał w klasie IgM może być traktowane jako dowód aktywnego zakażenia, jednakże każdy wynik badania serologicznego powinien być interpretowany indywidualnie i w powiązaniu z danymi z wywiadu i obrazem klinicznym (objawami). Niektórzy badacze skłaniają się do propagowania wykonania w wybranych przypadkach testów serologicznych dla innych klas przeciwciał. Np. szczególnie przydatne wydaje się wykonywanie badań w klasie IgE w początkowych fazach zakażenia u dzieci.


                    Spośród innych metod diagnostycznych stosowanych w diagnostyce boreliozy w praktyce klinicznej znalazły zastosowanie:

 

  • test LTT (test transformacji blastycznej limfocytów) – test opierający się na badaniu odpowiedzi limfocytów na antygeny krętkowe in vitro (w warunkach hodowli). Jeśli limfocyt pobrany od pacjenta miał wcześniej kontakt z krętkiem lub jego antygenami, w trakcie badania wbudowuje w swoje struktury znacznik izotopowy, co prowadzi do uzyskania pozytywnego wyniku badania. Badanie LTT uważane jest za bardzo swoiste dla boreliozy i często sprawdza się u chorych seronegatywnych (u których nie udaje się wykryć przeciwciał przeciwkrętkowych w surowicy).

 

  • metody biologii molekularnej (PCR i rtPCR) – metody pozwalające na wykrycie DNA (materiału genetycznego) krętków obecnego w materiale pobranym od pacjenta (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, bioptaty skóry, mocz). Za najczulszy uważany jest test wykonywany techniką rtPCR (pozwala również na ilościową ocenę kopii DNA krętków). Niestety wadą tych metod jest to, że wykrywają materiał genetyczny w próbce pobranej do badania (np. w próbce krwi żylnej), a nie w całym organizmie. Może się więc zdarzyć tak, że pacjent w późnym okresie zakażenia (gdy krętki osiedliły się już w narządach lub tkance łącznej) uzyskuje ujemny wynik badania technikami biologii molekularnej. Czułość badania techniką PCR może zwiększyć wcześniejsze podawanie antybiotyków lub naturalnych środków działających bakteriobójczo w stosunku do krętków (powoduje to uwolnienie z tkanek do krwi materiału genetycznego krętków).

 

  • test LUAT (antygeny krętkowe w moczu) – badanie pozwala na wykrycie antygenów białkowych krętków boreliozy wydalanych z moczem. Może być przeprowadzone podczas próbnej antybiotykoterapii (tzw. prowokacji antybiotykowej) lub w trakcie planowego leczenia boreliozy (jako kontrola jego skuteczności).

 

  • test stymulacji wydzielania interferonu gamma z limfocytów (test IGRA) – badanie polegające na ocenie stężenia interferonu gamma w hodowli limfocytów krwi pacjenta poddanych działaniu naturalnych, bądź syntetycznych (rekombinowanych lub peptydowych) antygenów krętkowych. Podobnie jak w teście LTT, jeśli pacjent miał wcześniejszy kontakt z krętkami (jest zakażony), w trakcie badania dochodzi do pobudzenia limfocytów i zwiększenia produkcji przez nie niektórych cytokin (np. INFg). Na podobnej zasadzie oparty jest test Quantiferon Gold stosowany obecnie powszechnie do diagnostyki gruźlicy.

 

  • testy serologiczne wykorzystujące syntetyczne antygeny peptydowe reprezentujące immunodominujące fragmenty najważniejszych białek antygenowych krętków. Takim testem jest test C6 Lyme, który został dopuszczony do diagnostyki boreliozy przez FDA (w USA) oraz posiada znak CE (co dopuszcza go do stosowania w diagnostyce w krajach Unii Europejskiej) i który dostępny jest w ofercie Indywidualnej Praktyki Lekarskiej dr Tomasza Wielkoszyńskiego. Na podobnej zasadzie opierają się testy wykorzystujące inne antygeny peptydowe krętków lub innych patogenów powodujących zakażenia odkleszczowe (np. wykonywane przez nas testy peptydowe stosowane w diagnostyce babesiozy).

 

  • ocenę subpopulacji limfocytów CD57+ - badanie to przydatne jest u niektórych chorych do monitorowania przebiegu choroby i postępów w jej leczeniu. Uważa się, ze spadek bezwzględnej liczby limfocytów CD57+ jest charakterystyczny dla boreliozy (choć nie występuje we wszystkich jej przypadkach).

 

 

 

Diagnostyka laboratoryjna innych chorób odkleszczowych (tzw. koinfekcji)


                    Badania zmierzające do wykrycia innych zakażeń odkleszczowych współistniejących z boreliozą często są konieczne, gdyż niewykryte (i poprzez to niewłaściwie leczone) koinfekcje utrudniają lub wręcz uniemożliwiają leczenie boreliozy.


                   Do najważniejszych współzakażeń należą:
 

  • bartonellozy – dość często występujące zakażenia powodowane przez przenoszone przez kleszcze i inne wektory (np. pchły) bakterie z rodzaju Bartonella. Obecnie oferujemy Państwu możliwość wykonania rozszerzonego panelu badan wykrywających rzadziej występujące i dotychczas niebadane w Polsce gatunki bartonelli, jak. B. claridgeaie, B. elizabethae i B. grahami. W panelu również znajdują się badania wykrywające przeciwciała dla powszechnie występujących gatunków: B. hensellae i B. quintana. Dodatkowo istnieje możliwość potwierdzenia zakażenia tymi dwoma gatunkami przy użyciu testu immunofluorescencji pośredniej (IFA) w klasach IgG i IgM.

 

  • babeszjozy – zakażenia powodowane przez pierwotniaki z rodzaju Babesia, które atakują ludzkie i zwierzęce krwinki czerwone. Wykrycie babesiozy jest trudne – wymaga zarówno badań morfologicznych erytrocytów (cienki rozmaz), badań serologicznych (przeciwciała w surowicy), jak i badań molekularnych (rtPCR). Tutejsza Praktyka oferuje możliwość wykonania jedynych w naszym kraju badań serologicznych w kierunku trzech gatunków babesii (B. microti, B. equi, B. bovis) opartych o antygeny peptydowe reprezentujące immunodominujące epitopy naturalnych antygenów tych pierwotniaków. Możliwe jest także potwierdzenie rozpoznania z wykorzystaniem techniki immunofluorescencji pośredniej dla B. microti. Już wkrótce dostępne będą badania wykonywane techniką immunofluorescencji dla innych gatunków babesii.

 

  • kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) – choroba wirusowa przenoszona przez kleszcze i prowadząca do ostrych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu). Diagnostyka KZM obejmuje poszukiwanie przeciwciał w surowicy klasach IgG i IgM.

 

  • inne zakażenia współwystępujące z boreliozą, jak bruceloza, tularemia, jersinioza oraz zakażenia bakteriami z rodzaju Mycoplasma i Chlamydia (podobny oraz kliniczny wymaga często różnicowania tych zakażeń z boreliozą).

 

                    W celu ułatwienia diagnostyki koinfekcji wprowadzono do użytku tzw. panele koinfekcji. Są to zestawy badań pozwalające na rozpoznanie najważniejszych chorób odkleszczowych. Indywidualna Praktyka Lekarska dra Tomasza Wielkoszyńskiego proponuje 2 panele badan w koinfekcjach:

 

  • panel ”duży” – obejmuje badania w kierunku następujących zakażeń: bartonellozy (IgG dla 6 gatunków, IgM dla 2 gatunków Bartonelli), babeszjozy (3 gatunki – IgG i IgM), Chlamydia pneumoniae (IgG, IgM i IgA), Mycoplasma pneumoniae (IgG, IgM i IgA), Yersinia IgG, kiła, bruceloza, kleszczowe zapalenia mózgu (IgG) oraz badanie przesiewowe w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych (ANA),

 

  • panel ”mały” – obejmuje badania w kierunku następujących zakażeń: bartonellozy (IgG i IgM dla 2 gatunków Bartonelli), babeszjozy (3 gatunki – IgG), Chlamydia pneumoniae (IgG, IgM i IgA), Mycoplasma pneumoniae (IgG, IgM i IgA), Yersinia IgG, kiła, bruceloza, kleszczowe zapalenia mózgu (IgG) oraz badanie przesiewowe w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

 

Istnieje również możliwość indywidualnego doboru badań zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.


Badania diagnostyczne oferowane przez Indywidualną Specjalistyczną Praktykę Lekarską dr Tomasza Wielkoszyńskiego obejmują kompleksowe i nowoczesne podejście do problemów diagnostyki chorób odkleszczowych.


Wykonanie badań możliwe jest również bez umawiania się na wizytę lekarską.


W sprawie umówienia się na badania prosimy o kontakt: mfurmus@interia.pl